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Formulaire de déclaration de sinistre

Veuillez renseigner les champs

Nature du sinistre

Personne ayant subi le dommage

Votre signalement

Y a-t-il des blessures physiques ?
Le sinistre a-t-il été déclaré à votre assurance ?
Lien de parenté avec l’assuré ?

Informations relatives au sinistre

Si besoin, veuillez ajouter des photos pour compléter votre déclaration.
Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.
Limité à 10 Mo.
Types autorisés : jpg, jpeg, png, pdf, heic.

Dommages constatés

Lien de parenté avec l’assuré ?
Veuillez joindre des factures de réparations correspondantes (Les devis ne seront pas pris en compte)
Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.
Limité à 10 Mo.
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Témoins

Y a-t-il eu un témoin du sinistre ?

Juridique

Un procès verbal de police a-t-il été établi ?
Une plainte a-t-elle été déposée ?
Veuillez ajouter une copie de votre pièce d’identité recto/verso avec toutes les informations présentes de manière lisible.
Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.
Limité à 10 Mo.
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Veuillez ajouter une copie de votreRIB avec toutes les informations présentes de manière lisible.
Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.
Limité à 10 Mo.
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Les informations recueillies sur ce formulaire font l’objet d’in traitement informatisé par le Service d’hygiène et de santé publiques de la Ville du Mont-Dore. Ce traitement est destiné à vous permettre d’effectuer vos démarches en ligne. Il est mis en œuvre sur la base légale d’une mission d’intérêt général incombant à la Ville du Mont-Dore. 

Vos informations sont à destination exclusive des directions de la Ville du Mont-Dore. Elles peuvent exceptionnellement être portées à la connaissance de tiers autorisés à les contrôler.

Les données collectées seront conservées pour une durée de cinq (5) ans. 

Conformément à la législation « Informatique et Libertés », vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d'accès, droit de rectification, droit à l'effacement (droit à l'oubli), droit d'opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l'effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. 


Pour exercer vos droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ces vidéos, veuillez adresser votre demande à :



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Délégué à la protection des données

Mairie du Mont-Dore -BP 3 -98810 Mont-Dore



ou par courriel à : dpo@ville-montdore.nc

Sous réserve d'un manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL : www.cnil.fr

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